中国心脏支架手术太多了吗？医疗资源有待下沉

　　“要想富，干介入。”不同的人会对这句话有不同的解释。

　　医学生可能将它视为学科受欢迎指南，心血管病人可能将它当作医生人品的试金石，而医学专家、媒体公众则从中嗅到过度医疗的信号。

　　日前，苏州大学附属第一医院博士生举报导师杨向军乱装支架并收回扣。有关心脏支架的探讨再次火热。

　　“成本两百多，暴利三四万”，心脏支架真的是医生的摇钱树吗？人们对心脏支架滥用的担忧有根据吗？  

　　支架手术已远超单纯医技范畴

　　2005年5月，宁波人林昊身体不适，一度连正常走路都有困难。林昊先后去了三家医院进行检查，都没能查出病因。

　　后来，在宁波市第一医院的心血管科检查时，医生告诉他，你来对地方了。林昊的一条冠状动脉堵塞较为严重，还有一条也有堵塞发生。医生建议，立刻安装心脏支架，以保证正常供血。

　　心脏支架又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械。这根1-3厘米左右的空心、可伸缩的导管，能够撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉，保持心肌肉血流灌注。

　　从第一例心脏支架介入手术至今，中国医学实践已经走过了35个年头。35年间，支架从金属的第一代发展到生物可吸收的第三代，经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)——即俗称的支架手术数量激增。

　　根据国家卫健委经皮冠状动脉介入(PCI)网络申报数据(包括网络直报数据及军队医院数据)，近年来，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明显提升，直接PCI共55833例，比例达38.9%。手术指征及器械使用较为合理，介入治疗的死亡率稳定在较低水平，2016年为0.21%。

　　ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。它主要由于冠脉斑块损伤诱发急性闭塞性血栓，急性患者发病12小时内推荐直接进行PCI。

　　林昊住院后三天进行了手术。当时，她和老伴在国产支架和进口支架中，选择了进口的。最后花费近三万元，她的冠脉里装上了一个支架。

　　不过让林昊老两口欣慰的是，没有在胸口开刀，只是在大腿处开刀，手术后伤口上只贴了个创可贴。术后不到十天，她就出院了。和她同期的病人，有的一次放了三四个支架。这让她觉得自己的病还没那么严重。

　　但在安装了支架后的三年内，林昊时不时还是感到胸口疼痛。每次因为这个原因就医时，医生都会让她住院观察两三天。这三年中，几乎每年她都要为此住上一两次院。

　　“说到底这个东西毕竟不是属于人自己的东西，放在心脏里还是会有一些影响的。”尽管做心脏支架手术的人越来越多，但林昊还是觉得，在人体里放入这种外来的东西，即便是医学的进步，也还是让人担忧。

　　林昊的想法也代表了不少人的看法。“心脏支架手术后得终生服药”、“支架手术后血管还有可能堵塞”、“心脏支架没用，都是医生为了吃回扣放的”、“××家的××，放了十几个支架，还是没救过来，如果不放支架还能活久点”……这些真假不明的讨论，常常在日常生活中被当做常识，也成为一些自媒体鼓吹的“知识”。

　　事实上，我国支架手术平均单次置入数量是1.5个。在2018年4月21日第21届全国介入心脏病学论坛(CCIF)上，北京大学第一医院心血管内科及心脏中心主任霍勇介绍说，2017年，我国大陆地区冠心病介入治疗的死亡率近几年整体稳定在较低水平，支架置入数稳定保持在1.5个左右，表明介入治疗指征及器械使用较为合理。(包括网络直报数据、省级质控中心核实后增加数据及军队医院数据)。

　　“现在医保对医院耗材管理很严格，不允许一次植入多枚支架。”东北某三甲医院心脏内科副主任医师张莉(化名)说。她坦言，心脏支架手术更多由主观因素决定，指南只是说明什么情况下支架手术更有益，并不具体。只要不违反大的原则，不会有太大问题。

　　北京某三甲医院心脏外科主任医师李和平(化名)指出，从今年6月15日起，北京在取消药品加成后将进一步取消所有耗材加成。即便从最世俗的角度思考，从医院层面来说，放支架的经济收益也已不再存在，医院、科室层面没理由鼓励病人去进行支架手术。

　　“想从病人身上赚钱的大夫，干了一次两次，很快就会被看不起，就会被淘汰。”李和平说，主任医师在做决策的时候，也要受到主治医师、住院医的监督，“你能为了经济利益，去放弃所有支持你的这些人吗？”